1. Liituva kinnistu aadress * Linn / asula * Tänav * Maja * 2. Kinnistu omanik / valdaja * Nimi / Firmanimi * Isikukood / Registrikood * Kontakttelefon * E-mail * 3. Hoonestus EramuKorterelamuTootmishooneMuu Hoone Korruste arv 4. Liitumine VeevärgigaKanalisatsioonigaVeevärgi ja kanalisatsiooniga Liitumise tüüp 5. Veekasutus Keskmine ööpäevas (m3/ööp) Tunnimaksimum (m3/h) Tulekustutusvesi (liitrit/sec) Vajalik vabasurve (baari) 6. Reovee ärajuhtimine Keskmine ööpäevane (m3/ööp) Tunnimaksimum (m3/tunnis) Sademetevesi (jah/ei) Pind, millelt juhitakse ära sademetevett (m2) 7. Reovee reostusnäitajad Reovee reostusnäitajad esitatakse, kui tegemist on mitteelukondliku veetarbimisega (tööstus, teenindus) BHT 7(mg/l) Hõljuvained (mg/l) Üldlämmastik (mg/l) Üldfosfor (mg/l) Fenoolid (mg/l) Naftaproduktid (mg/l) Sulfaadid (mg/l) Rasvad (mg/l) 8. Planeeritav liitumisaeg Aasta Kuu 9. Soovitav liitumistpunkti asukoht Kinnistu piiril Mujal (täpsusta)